Skip to content


DUYURU

2016-2017 Yılı "Öğrenime Katkı Bursu" için başvuru 05-24 Eylül tarihleri arasında yapılacaktır.

Başvuru yapacak olup İzmir'de oturanların aşağıdaki bilgi formunu doldurarak bizzat; il dışında oturanların ise e-posta yoluyla, posta ile ya da fakslayarak Derneğimize iletmeleri

gerekmektedir.

İlgilenen üye ve dostlarımıza duyurulur.

Sevgi ve Dostlukla..

İMECE-DER ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU

Kimlik Fotokopisi-Kimlik Bilgileri

Okul Bilgileri

Devam ettiğiniz Lisenin

Adı:
İlçesi:

Bitirdiğiniz Lisenin

Adı:
Bitirme yılı:
Bitirme Dereceniz:

Üniversiteye hazırlıkta dersaneye devam ettiniz mi?

Dersanenin Adı:

Devam Edeceğiniz Okulun Adı:

Bölümünüz:

Okulunuz kaç yıllık öğrenim veriyor?

Gündüzlü mü?
2. Öğrenim mi?

Okulunuzun Bulunduğu İl : 
llçe:

Öğrenim sırasında kalınan yer Aile Yurt Akraba Arkadaş Diğer:

Öğrenim Sırasında kaldığınız adres:

Kaldığınız yer için ödeme yapıyorsanız aylık toplam tutarı:

Aile Bilgileri

Anne-baba durumu Beraberler Boşanmış Baba vefat Anne Vefat

Ayrı iseler kiminle yaşıyorsunuz?

Adı:
Mesleği
Güvenlik kurumu SSK  ES  Bağ-Kur

Birlikte yaşadığınız ebeveynin telefon numarası:

Kardeş Sayısı (siz dahil):

Okumakta olan kardeş sayısı (siz dahil)

Devam ettikleri okullar ve sınıfları:

Evin geçimini kim sağlıyor? Baba Anne Diğer

Bakmakla yükümlü olduğu kişi sayısı:

Ailenin oturduğu ev kira mı?

Kira ise tutarı:

Eve giren gelir toplamı:

Ailenin başka geliri var mı?

Aile akraba ya da başka bir yerden maddi katkı alıyor mu?

Alıyorsa nereden ve tutarı:

Anne ya da babanızın vefatıyla size bağlanan bir maaş varsa tutarı:

Burs aldığınız kurumlar varsa isim ve burs tutarları:

Sağlık sorunuz var mI(kronik hastalık) ?

Kan grubunuz:

Aileniz ve sizin üyesi olduğunuz dernek, sendika..vb:

En son okuduğunuz kitaplar:

Hobileriniz; çalışmayı dilediğiniz alanlar:

Belirtmek istediğiniz özel durumlar-notlar:

E-posta Adresiniz:
Cep Tlf No:

Size ulaşamadığımızda ulaşabileceğimiz kişilerin isim ve tlf numaraları:

İmece çevresinden size referans olabilecek kişi(ler)nin adı soyadı.

Verdiğim bilgilerin doğruluğunu; durum değişikliği olursa anında bilgi vereceğimi kabul ediyorum.

Saygılarımla..

Ad soyadı-imza Tarih