|
DUYURU
2016-2017 Yılı "Öğrenime Katkı Bursu" için başvuru 05-24 Eylül tarihleri arasında yapılacaktır.
Başvuru yapacak olup İzmir'de oturanların aşağıdaki bilgi formunu doldurarak bizzat; il dışında oturanların ise e-posta yoluyla, posta ile ya da fakslayarak Derneğimize iletmeleri
gerekmektedir.
İlgilenen üye ve dostlarımıza duyurulur.
Sevgi ve Dostlukla..
İMECE-DER ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU
Kimlik Fotokopisi-Kimlik Bilgileri
Okul Bilgileri
Devam ettiğiniz Lisenin
Adı:
İlçesi:
Bitirdiğiniz Lisenin
Adı:
Bitirme yılı:
Bitirme Dereceniz:
Üniversiteye hazırlıkta dersaneye devam ettiniz mi?
Dersanenin Adı:
Devam Edeceğiniz Okulun Adı:
Bölümünüz:
Okulunuz kaç yıllık öğrenim veriyor?
Gündüzlü mü?
2. Öğrenim mi?
Okulunuzun Bulunduğu İl :
llçe:
Öğrenim sırasında kalınan yer Aile Yurt Akraba Arkadaş Diğer:
Öğrenim Sırasında kaldığınız adres:
Kaldığınız yer için ödeme yapıyorsanız aylık toplam tutarı:
Aile Bilgileri
Anne-baba durumu Beraberler Boşanmış Baba vefat Anne Vefat
Ayrı iseler kiminle yaşıyorsunuz?
Adı:
Mesleği
Güvenlik kurumu SSK ES Bağ-Kur
Birlikte yaşadığınız ebeveynin telefon numarası:
Kardeş Sayısı (siz dahil):
Okumakta olan kardeş sayısı (siz dahil)
Devam ettikleri okullar ve sınıfları:
Evin geçimini kim sağlıyor? Baba Anne Diğer
Bakmakla yükümlü olduğu kişi sayısı:
Ailenin oturduğu ev kira mı?
Kira ise tutarı:
Eve giren gelir toplamı:
Ailenin başka geliri var mı?
Aile akraba ya da başka bir yerden maddi katkı alıyor mu?
Alıyorsa nereden ve tutarı:
Anne ya da babanızın vefatıyla size bağlanan bir maaş varsa tutarı:
Burs aldığınız kurumlar varsa isim ve burs tutarları:
Sağlık sorunuz var mI(kronik hastalık) ?
Kan grubunuz:
Aileniz ve sizin üyesi olduğunuz dernek, sendika..vb:
En son okuduğunuz kitaplar:
Hobileriniz; çalışmayı dilediğiniz alanlar:
Belirtmek istediğiniz özel durumlar-notlar:
E-posta Adresiniz:
Cep Tlf No:
Size ulaşamadığımızda ulaşabileceğimiz kişilerin isim ve tlf numaraları:
İmece çevresinden size referans olabilecek kişi(ler)nin adı soyadı.
Verdiğim bilgilerin doğruluğunu; durum değişikliği olursa anında bilgi vereceğimi kabul ediyorum.
Saygılarımla..
Ad soyadı-imza Tarih
|
